Formularz ankiety badania ginekologicznego

Proszę wypełnić poniższy formularz, aby usprawnić przeprowadzenie badania ginekologicznego. Wypełnienie formularza zajmie około 6 minut.

Potrzebujesz pomocy? Skontaktuj się z nami pod numerem telefonu 732 555 556 w godzinach pracy (poniedziałek-piątek 8:00-21:00).

Dane osobowe i biofizyczne

Imię

Nazwisko

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Data urodzenia

Aktualna waga

Wzrost

Informacje o miesiączkach

Ile miała Pani lat kiedy pojawiła się pierwsza miesiączka?

Brak pierwszej miesiączki

Data ostatniej miesiączki (pierwszy dzień)

Ile dni trwa Pani cykl miesiączkowy?

Czy Pani cykle miesiączkowe są regularne?

Ile dni trwa Pani miesiączka?

Historia badań

Wynik ostatniego badania cytologicznego

Data ostatniego badania cytologicznego (rok)

Nie pamiętam

Wynik ostatniego badania mammograficznego

Data ostatniego badania mammograficznego (rok)

Nie pamiętam

Wynik ostatniego badania USG piersi

Data ostatniego badania USG piersi (rok)

Nie pamiętam

Informacje o ciążach i porodach

Ile razy była Pani w ciąży?

Przyjmowane leki

Czy przyjmuje Pani jakieś leki?

Choroby, alergie, zabiegi operacyjne

Czy choruje Pani na jakieś przewlekłe choroby?

Proszę wypisać choroby

Czy ma Pani alergie na jakieś leki?

Proszę wypisać alergie na leki

Czy przeszła Pani jakieś zabiegi operacyjne?

Proszę wypisać zabiegi operacyjne

Historia medyczna rodziny

Czy w Pani rodzinie występowały przypadki raka piersi?

Kto w Pani rodzinie chorował na raka piersi?

Czy w Pani rodzinie występowały przypadki raka jelita grubego?

Kto w Pani rodzinie chorował na raka jelita grubego?

Czy w Pani rodzinie występowały przypadki raka trzonu macicy?

Kto chorował na raka tronu macicy ?

Czy w Pani rodzinie występowały przypadki zakrzepicy?

Kto chorował na zakrzepicę żył głębokich?

Czy w Pani rodzinie występowały przypadki zatorowości płucnej?

Kto chorował na zatorowość płucną?

Czy w Pani rodzinie występowały przypadki endometriozy?

Kto chorował na endometriozę?

Czy w Pani rodzinie występowały przypadki zespołu policystycznych jajników?

Kto chorował na zespół policystycznych jajników?

Czy w Pani rodzinie występowały przypadki cukrzycy?

Kto chorował na cukrzycę?

Używki

Czy spożywa Pani alkohol?

Czy pali Pani papierosy?

Czy stosuje Pani narkotyki?

Szczepienia

Czy była Pani szczepiona przeciw wirusowi HPV?

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji usługi. Zgoda jest dobrowolna, ale niezbędna do realizacji usługi. Zgoda może być wycofana w dowolnym momencie.
Administratorem danych osobowych jest Centrum Medyczne Drews/Medfemina Poznań Prosta Spółka Akcyjna. Pełna polityka prywatności znajduje się po adresem: https://poznan.medfemina.pl/polityka-prywatnosci/.